Dans mon article du 6 octobre, j'ai parlé des sombres perspectives que nous offrait le projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2009 (PLFSS 2009), défendu par Eric Woerth, Xavier Bertrand, Roselyne Bachelot-Narquin et Nadine Morano. On y trouvait notamment, dans l'article 34, l'instauration de référentiels définissant un nombre raisonnable de séance par pathologie, constituant la porte ouverte à la rééducation au forfait et non à l'acte. Cela semblait concerner les paramédicaux effectuant des actes en séries, donc les orthophonistes Le 5 novembre, un second article exposait les menues modifications apportées par les députés. Il restait encore le vote du sénat et la sortie du décret d'application.
Les fédérations de nos professions se sont insurgées contre l'article 34. La FNO nous a demandé d'écrire une lettre-type aux parlementaires, qui nous ont renvoyé une autre lettre-type vantant les mérites des référentiels, visant à réduire les fortes différences inter-régionales constatées entre les nombres de séances pratiqués pour le même type de pathologie.
Le sénat a voté avant-hier. L'article 34 qui instaure les référentiels a été adopté. Voici le compte rendu analytique de la séance, trouvé sur le kinéblog. La fin parle des orthophonistes.
Compte rendu analytique officiel du 19 novembre 2008
I. - Le premier alinéa de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel validé par la Haute Autorité de santé sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »
II. - Au septième alinéa de l’article L. 315-2 du même code, les mots : « par décret » sont remplacés par les mots : « par décision du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ».
M. le président. - Amendement n°141, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.
Supprimer cet article.
M. Guy Fischer. - En vous alertant ainsi, nous espérons vous pousser à revoir votre copie. Vous voulez que la Haute autorité de santé élabore ou valide des référentiels.
Selon vous, il conviendrait de réduire les écarts de tarification entre deux traitements pour une maladie identique. Mais ce qui est explicitement visé, ce ne sont pas tant les écarts de coûts que la différence du nombre des actes réalisés par les professionnels de santé. Ne cherchez-vous pas en fait à réduire les écarts en imposant un nombre d’acte maximum par pathologie ?
Pourquoi ne pas prendre des mesures qui pèseraient sur les prescripteurs plutôt que sur les patients? La prise en charge des actes en série dépassant ce référentiel serait exceptionnelle et soumise à l’approbation préalable du service médical : vous visez les patients en affection de longue durée (ALD).
Si cet article était adopté, les malades ayant des moyens verraient leur reste à charge augmenter tandis que les plus pauvres n’auraient plus qu’à renoncer aux soins. Vous n’apportez en effet aucune garantie sur ce référentiel qui risque de se transformer en une norme aveugle ne prenant pas en compte la spécificité de chaque maladie et de chaque malade.
Certes, il sera toujours possible d’obtenir du service du contrôle médical la fameuse autorisation exceptionnelle. Mais certaines situations d’urgence ne pourront s’accommoder des délais nécessaires à cette autorisation, et il y a fort à parier que certains malades renonceront aux soins.
Nous sommes d’autant plus sceptiques qu’il y a quelques mois, le directeur de l’assurance maladie, missionné par le Gouvernement, envisageait la suppression du remboursement à 100 % des ALD. Face à la levée de boucliers, vous aviez dû renoncer à votre projet et voilà que vous le représentez sous une autre forme.
M. le président. - Amendement identique n°274, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Mme Raymonde Le Texier. - Cet article est dangereux : il met à la disposition des professionnels des référentiels proposés par l’Uncam et validés par la Haute autorité de santé, référentiels qui définiront la poursuite de la prise en charge des actes médicaux réalisés en série. Une fois de plus, les considérations économiques semblent l’emporter sur les préoccupations scientifiques. Si les bonnes pratiques conduisent à des économies, il ne convient cependant pas d’aborder cette question sous un angle purement comptable car c’est avant tout une prise en charge de qualité qui importe. Les kinésithérapeutes sont touchés par cette disposition, mais aussi les orthoptistes et les orthophonistes.
Depuis l’application, en 2002, de la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels, les orthophonistes jouissent d’une réelle autonomie : le bilan orthophonique, qui permet de poser le diagnostic et d’établir le plan de soins, demeure prescrit et fait l’objet d’un compte rendu obligatoire au médecin prescripteur. Ce compte rendu est essentiel pour coordonner les soins et sa définition a fait l’objet, en 2002, d’un accord conventionnel avec les caisses d’assurance maladie. Les modifications de l’arrêté de 1962 ont supprimé l’aspect quantitatif de la prescription, elles ont permis de coordonner les soins et ont été suivies d’un décret d’actes donnant au professionnel paramédical une réelle responsabilité dans la pose du diagnostic, dans la décision de prise en charge et dans la conduite du plan de soins.
La qualité des soins est garantie et les médecins prescripteurs ne contestent plus aux orthophonistes la responsabilité de la conduite du plan de soins orthophoniques.
Si cet article était voté, il reviendrait au médecin de déterminer le référentiel et de poser un diagnostic avant même que le bilan orthophonique fondant le diagnostic soit effectué. Nous ne pouvons accepter un tel retour en arrière. Les orthophonistes n’ont jamais contesté l’intérêt des recommandations et des référentiels de la HAS pour la pratique professionnelle car elles permettent de mieux traiter les pathologies qui relèvent de leurs compétences. Mais ces référentiels ne peuvent servir de base à une prescription médicale quantitative. Ce que je dis pour les orthophonistes vaut aussi pour d’autres spécialités.
M. le président. - Amendement n°350, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC.
Rédiger comme suit le I de cet article :
I - Le premier alinéa de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par deux phrases ainsi rédigées :
« Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, les conditions de mise en oeuvre des soins par le professionnel de santé peuvent être déterminées sur le fondement d’un référentiel validé par la Haute autorité de santé sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie après avis des partenaires conventionnels. Au-delà des conditions définies par ce référentiel, le traitement peut être poursuivi conformément aux dispositions de l’article L. 315-2. »
Mme Muguette Dini. - Il convient de laisser les professionnels de santé mettre en oeuvre les référentiels validés par la HAS pour les actes en série. Certes, une enquête de la Caisse nationale d’assurance maladie montre des écarts importants en termes de rééducation post-opératoire pour quatre interventions effectuées sur des populations de malades homogènes. Elle l’explique par les variations de la densité médicale et de l’offre de soins. Le nombre de séances est plus élevé dans les départements ayant beaucoup de professionnels de santé. « Face à une telle hétérogénéité, nous pouvons donner des repères, via la HAS, tout en sachant que le professionnel pourra s’éloigner des repères » a déclaré le médecin conseil national de la Cnam.
L’amendement n°360 n’est pas défendu, non plus que l’amendement n°374.
M. le président. - Amendement n°390, présenté par M. Milon.
Dans le second alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel validé
par les mots :
en fonction de la pathologie particulière des malades la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel rédigé et validé
M. Alain Milon. - Les députés ont remplacé « validé » par « approuvé ». En réalité, aucun de ces deux mots ne rend justice à la HAS dont les prérogatives ne peuvent être cantonnées à la simple approbation ou validation de propositions de l’Uncam.
Sur proposition de l’Uncam, la HAS doit pouvoir rédiger les référentiels qui seront ensuite proposés aux praticiens de santé réalisant des actes en série. Il faut donc remplacer « validé » par les mots « rédigé et validé ». Toute autre rédaction serait de nature à créer un lien tutélaire entre la HAS et l’Uncam, ce que le législateur ne souhaite pas.
Il convient enfin de garantir l’égal accès aux soins pour tous
M. le président. - Amendement n°384 rectifié, présenté par M. Barbier et Mme Escoffier.
Après les mots :
d’un référentiel
rédiger ainsi la fin du second alinéa du I de cet article :
défini et validé par la Haute autorité de santé.
M. Gilbert Barbier. - Question importante : le référentiel doit-il être défini par l’Uncam ou par la HAS ? Je penche en faveur de la deuxième solution.
M. le président. - Amendement n°528, présenté par le Gouvernement.
Compléter le second alinéa du I de cet article par les mots :
ou sur le fondement d’un avis ou d’une recommandation de la Haute autorité de santé
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je souhaite entendre M. le rapporteur sur les autres amendements avant de présenter celui du Gouvernement.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie. - Bien qu’il soit important, cet article ne suscite pas un réel enthousiasme de la commission. Il n’en reste pas moins qu’elle n’est pas favorable à sa suppression car elle partage l’objectif du Gouvernement de mieux maîtriser les actes prescrits par les médecins et assurés par d’autres professionnels de la santé, comme les kinésithérapeutes.
Nous tenterons d’améliorer la rédaction de l’article, en nous appuyant sur l’amendement de Mme la ministre, qui requiert quelques précisions rédactionnelles. J’espère que nous répondrons par là au souci de M. Barbier : il est de fait important que l’Uncam s’appuie sur des référentiels validés par la Haute autorité de santé.
Pour répondre aux préoccupations exprimées par M. Fischer et Mme Le Texier, dans le cadre des contrôles qu’elle opérera, l’Uncam tiendra compte de la santé du patient. Il en est pour lesquels il faudra aller au-delà du référentiel, en nombre d’actes. Mais cela se fera au cas par cas.
Si donc la commission ne peut être favorable aux deux amendements de suppression nos141 et 274, il sera utile, madame la ministre, d’apporter une réponse précise à l’argumentation de M. Fischer, qui a raison de penser que les accidents du travail doivent être traités à part.
M. Guy Fischer. - Y compris pour les franchises !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie. - Je pense enfin que les auteurs des amendements nos350, 390 et 384 rectifié voudront bien les retirer au bénéfice des précisions qu’aura bien voulu donner Mme la ministre, sachant que les garanties qu’ils réclament, au coeur de nos préoccupations, seront inscrites dans le dispositif grâce au travail conjoint du Gouvernement et de la commission sur l’amendement qui va vous être présenté.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Comme l’a excellemment dit le rapporteur, le but est de mettre à la disposition des professionnels de santé un référentiel de soins validé sur des critères médicaux. On ne peut autoriser les actes de masso-kinésithérapie en série que pour des raisons médicales. C’est une stratégie « gagnant-gagnant » que nous vous proposons, destinée à garantir la qualité des soins en évitant à l’assurance maladie le coût d’actes inutiles. S’il s’agit d’actes utiles, ils seront poursuivis, via la procédure d’entente préalable.
Les orthophonistes, madame Le Texier, ne sont pas concernés. Ils font preuve de moins de dispersion dans les actes que les masseurs-kinésithérapeutes. Si des référentiels devaient être produits pour leur spécialité, ils le seraient selon le même procédé.
Aux interrogations de Mme Dini et MM. Barbier et Million, je répondrai, monsieur le président, par l’amendement du Gouvernement.
Si c’est bien l’Uncam qui dispose des données de dispersion, il ne faut pas pour autant négliger le travail de la Haute autorité de santé dont les recommandations ou les avis peuvent valoir référentiels normés de prise en charge. Je complète donc l’article en élargissant la base référentielle.
M. Nicolas About, président de la commission. - Je vous propose d’alléger la rédaction en écrivant : « élaborés par la Haute autorité de santé ou validés par celle-ci sur proposition de l’Uncam ». (Mme la ministre accepte la rectification) Je demande la priorité sur l’amendement ainsi rédigé.
La priorité, acceptée par le Gouvernement, est de droit.
M. le président. - Je vais suspendre la séance le temps que nous soit présentée par écrit la nouvelle rédaction afin que chacun puisse voter en connaissance de cause. (Protestations à droite) J’ai beaucoup de sympathie pour le travail de commission mais la clarté des débats exige une suspension.
M. Nicolas About, président de la commission. - Il ne s’agit pas de travail de commission, je ne fais qu’exercer le droit de tout parlementaire de proposer, en séance, des réajustements sur un texte.
La séance, suspendue à 18 h 25, reprend à 18 h 30.
M. le président. - Voici l’amendement n°528 rectifié, présenté par le Gouvernement.
Dans le second alinéa du I de cet article remplacer les mots :
validé par la Haute autorité de santé
par les mots:
élaboré par la Haute autorité de santé OU validé par celle-ci
M. Guy Fischer. - L’adoption de cet amendement fera tomber tous les autres… L’article 34 illustre bien votre volonté d’une maîtrise non pas médicalisée mais comptable.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie. - Mais non !
M. Nicolas About, président de la commission. - C’est tout le contraire !
M. Guy Fischer. - Nous n’avons pas la même interprétation. Certes, les ALD entraînent des actes répétitifs. Je suis prêt à entendre qu’il y a des écarts trop importants selon les pathologies, que certains masseurs-kinésithérapeutes abusent…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ils ne sont pas prescripteurs, mais les médecins !
M. Guy Fischer. - Il faut remettre de l’ordre dans les pratiques car les assurés sont déjà mis à contribution, notamment avec la montée en charge des frais d’hébergement et la mise en place de l’ordonnancier bizone. Les économies réalisées ne doivent pas pénaliser les assurés !
Mme Raymonde Le Texier. - L’amendement du Gouvernement ne règle qu’une partie du problème. Madame la ministre, vous avez dit que l’orthophonie n’était pas concernée.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vais vous répondre plus complètement.
Mme Raymonde Le Texier. - Le petit livre bleu du PLFSS est pourtant clair : les actes de rééducation comme la masso-kinésithérapie mais aussi l’orthophonie et l’orthoptie sont concernés. Nous voterons contre cet amendement car il appartient aux professionnels paramédicaux d’appliquer les référentiels et les recommandations de la Haute autorité, après évaluation des troubles. Si les référentiels précisent, pour certaines pathologies, un nombre de séances maximal, il revient aux professionnels de santé de définir le nombre de séances en conséquence. Nous voterons donc contre l’amendement.
Mme Nathalie Goulet. - Je voterai l’amendement du Gouvernement qui règle une grande partie des problèmes. Il y a dans l’Orne un important centre de rééducation, qui a d’ailleurs largement bénéficié du plan Hôpital 2012, une remise à plat du système ayant donné un excellent résultat. Le retour aux autorisations préalables va à l’encontre de l’objectif de simplification administrative mais la profession est suffisamment responsable pour qu’il n’y ait pas de problème.
Mme Muguette Dini. - L’amendement du Gouvernement, rectifié par la commission, me rassure : je le voterai.
M. Alain Milon. - Je voterai l’amendement mais le lien tutélaire demeure entre la Haute autorité et l’Uncam…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je n’ai peut-être pas été claire sur les orthophonistes, et je m’en excuse : ils figurent en effet sur la liste mais ne sont en réalité pratiquement pas concernés. La profession a été en avance sur son temps : un bilan orthophonique, qui propose un nombre de séances, contrairement au bilan de kinésithérapie ; une évaluation préalable précise pour tous les actes d’orthophonie, par groupe de trente séances, puis modalités de renouvellement ; une nomenclature traçante, à ne pas confondre avec des référentiels. L’instauration de référentiels pour les orthophonistes a été abordée lors de la dernière convention mais abandonnée faute de travail préalable de la Haute autorité de santé.
Les pratiques sont moins dispersées en orthophonie qu’en masso-kinésithérapie mais mériteraient toutefois d’être évaluées par la CNAMTS.
Le bilan orthophonique ne disparaîtra pas, d’autant qu’il n’y aura pas de référentiel de l’Uncam. Si cet article venait à s’appliquer, le bilan ne pourrait plus valoir prescription d’un nombre de séances que dans le cadre du référentiel de la pathologie. Si le bilan orthophonique mentionnait trente séances alors que le référentiel ne permet d’en rembourser que vingt-trois, l’orthophoniste devrait adresser à la caisse une demande d’entente préalable avant de continuer. L’embarras administratif serait plutôt réduit mais la nécessité de se conformer à un référentiel limiterait la liberté d’auto-prescription. L’amendement n°528 rectifié garantit une approche médicale de la prescription orthophonique. Il n’y aura pas de référentiels avant un moment.
L’amendement n°528 rectifié est adopté.
Les amendements nos141, 274, 390 et 384 rectifié deviennent sans objet.
L’amendement n°350 est retiré.
Mme Raymonde Le Texier. - Nous voterons contre l’article 34. Votre approche purement comptable m’inquiète : on met tous les spécialistes dans le même panier et on réduit la prise en charge ! Il n’y aura qu’une malheureuse séance par semaine, trois fois moins que dans les pays du Nord de l’Europe, quand on sait qu’il en faut au moins deux pour avancer ! Si certains, ou certaines, vont voir le masseur pour des raisons de convenance ou d’esthétique, il n’en va pas de même pour l’orthophoniste ! Au contraire, il faudrait que plus d’enfants soient pris en charge bien plus tôt !
A la demande du groupe CRC, l’article 34 est mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici les résultats du scrutin :
Nombre de votants 339
Nombre de suffrages exprimés 336
Majorité absolue des suffrages exprimés 169
Pour l’adoption 189
Contre 147
Le Sénat a adopté.
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