Sanctions

[EDIT : nouvel article sur ce sujet, publié en 2020 : https://orthogestion.blogspot.com/2020/06/suivi-individuel-serez-vous.html ]

J'ai parlé hier des 5 critères qui peuvent déclencher le soupçon des caisses à notre encontre. Mais que risquent les contrevenants ? Voici un extrait du texte consolidé de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les orthophonistes et les caisses d'assurance maladie :


"A partir d’une ventilation des Relevés Individuels d'Activité annuels, la caisse fait ressortir, de façon anonyme, les orthophonistes pour lesquels deux indicateurs au moins parmi ceux mentionnés plus haut sont mis en évidence. Une analyse qualitative des dossiers est effectuée par les services médicaux et administratifs de la caisse sur la base d’une analyse de l’activité du professionnel au regard des indicateurs statistiques.

A l’issue de cette enquête médico-administrative, la caisse retient les dossiers susceptibles de présenter des anomalies au regard des engagements prévus au paragraphe 4 de l’article 8 de la présente convention, et les transmet, de façon anonyme, pour étude et avis, à la commission paritaire départementale. La commission sélectionne les dossiers des professionnels dont l’activité paraît incompatible avec le respect de la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la distribution de soins de qualité ; pour ces dossiers, la commission décide de lever l’anonymat et rend un premier avis. Dès l’avis rendu par la commission, la caisse transmet ses constatations ainsi que les pièces afférentes aux orthophonistes dont le dossier a été retenu et en informe simultanément la commission paritaire départementale. Dans le mois suivant la transmission de son dossier par la caisse, le professionnel peut demander à être entendu par la commission paritaire départementale. Il peut, le cas échéant, être accompagné d’un orthophoniste de son choix.

Avant son audition par la commission paritaire départementale, le professionnel peut être entendu, à sa demande, par les membres de la section professionnelle. La commission dispose d’un délai de 45 jours à compter de la transmission de leur dossier aux professionnels concernés pour examiner ces dossiers, procéder le cas échéant à l’audition des professionnels, transmettre - avec son avis dûment motivé - les dossiers à la caisse. La caisse procède, le cas échéant, à la mise en application de mesures conventionnelles prévues ci-dessous selon la procédure prévue à l’article 24 de la présente convention :

• la suspension du conventionnement sans sursis (ou avec sursis dans des cas très exceptionnels). Les suspensions du conventionnement sont de 1, 3, 6, 9 mois ou 1 an, suivant l’importance des griefs. Dans le cadre du présent dispositif, toute suspension du conventionnement supérieure à 3 mois entraîne la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée égale à celle de la suspension du conventionnement.

• la suspension de 6, 9 ou 12 mois de la participation des caisses au financement des cotisations sociales de l’orthophoniste.

La carence de la commission paritaire départementale concernant l’examen des dossiers ou l’absence d’avis relatif au non-respect des dispositions conventionnelles par un professionnel, n’empêche pas les caisses de poursuivre leurs actions.

Article 23 : Condamnation par la section des assurances sociales de l’ordre des médecins ou les tribunaux
Lorsqu’un orthophoniste se voit infliger par la section des assurances sociales de l’ordre des médecins une peine devenue définitive d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux ou d’interdiction d’exercice, les caisses lui notifient, par lettre recommandée avec avis de réception, leur décision de ne plus placer leurs rapports sous le régime de la présente convention, pour la même période. En cas de condamnation définitive, par les tribunaux ou la section des assurances sociales du conseil de l’ordre, d’un orthophoniste pour faute, fraude, abus ou escroquerie dans son exercice ou dans ses rapports professionnels avec la sécurité sociale, et lorsque ces faits constituent en outre une infraction aux règles conventionnelles, les caisses peuvent entamer à l’encontre du professionnel concerné la procédure prévue à l’article 22, § 2, de la présente convention.

Article 24 : Des dispositions communes

Les décisions prises en application de l’article 22 de la présente convention s’appliquent 1 mois après leur notification au professionnel par la caisse primaire du lieu d’exercice principal de ce dernier. Cette notification s’effectue par lettre recommandée avec accusé de réception comportant la mention des voies de recours. Elles sont portées dans le même temps à la connaissance de la commission paritaire départementale. Toute décision peut faire l’objet d’un recours devant le tribunal administratif."

Voilà qui devrait dissuader toute velléité de malhonnêteté, non ? Vous trouverez le texte intégral ici :
http://www.psy-desir.com/leg/spip.php?article839