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vendredi 28 novembre 2008

Sanctions



J'ai parlé hier des 5 critères qui peuvent déclencher le soupçon des caisses à notre encontre. Mais que risquent les contrevenants ? Voici un extrait du texte consolidé de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les orthophonistes et les caisses d'assurance maladie :


"A partir d’une ventilation des Relevés Individuels d'Activité annuels, la caisse fait ressortir, de façon anonyme, les orthophonistes pour lesquels deux indicateurs au moins parmi ceux mentionnés plus haut sont mis en évidence. Une analyse qualitative des dossiers est effectuée par les services médicaux et administratifs de la caisse sur la base d’une analyse de l’activité du professionnel au regard des indicateurs statistiques.

A l’issue de cette enquête médico-administrative, la caisse retient les dossiers susceptibles de présenter des anomalies au regard des engagements prévus au paragraphe 4 de l’article 8 de la présente convention, et les transmet, de façon anonyme, pour étude et avis, à la commission paritaire départementale.
La commission sélectionne les dossiers des professionnels dont l’activité paraît incompatible avec le respect de la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la distribution de soins de qualité ; pour ces dossiers, la commission décide de lever l’anonymat et rend un premier avis. Dès l’avis rendu par la commission, la caisse transmet ses constatations ainsi que les pièces afférentes aux orthophonistes dont le dossier a été retenu et en informe simultanément la commission paritaire départementale. Dans le mois suivant la transmission de son dossier par la caisse, le professionnel peut demander à être entendu par la commission paritaire départementale. Il peut, le cas échéant, être accompagné d’un orthophoniste de son choix.

Avant son audition par la commission paritaire départementale, le professionnel peut être entendu, à sa demande, par les membres de la section professionnelle.
La commission dispose d’un délai de 45 jours à compter de la transmission de leur dossier aux professionnels concernés pour examiner ces dossiers, procéder le cas échéant à l’audition des professionnels, transmettre - avec son avis dûment motivé - les dossiers à la caisse. La caisse procède, le cas échéant, à la mise en application de mesures conventionnelles prévues ci-dessous selon la procédure prévue à l’article 24 de la présente convention :
  • la suspension du conventionnement sans sursis (ou avec sursis dans des cas très exceptionnels). Les suspensions du conventionnement sont de 1, 3, 6, 9 mois ou 1 an, suivant l’importance des griefs. Dans le cadre du présent dispositif, toute suspension du conventionnement supérieure à 3 mois entraîne la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée égale à celle de la suspension du conventionnement.
  • la suspension de 6, 9 ou 12 mois de la participation des caisses au financement des cotisations sociales de l’orthophoniste.
La carence de la commission paritaire départementale concernant l’examen des dossiers ou l’absence d’avis relatif au non-respect des dispositions conventionnelles par un professionnel, n’empêche pas les caisses de poursuivre leurs actions.

Article 23 : Condamnation par la section des assurances sociales de l’ordre des médecins ou les tribunaux

Lorsqu’un orthophoniste se voit infliger par la section des assurances sociales de l’ordre des médecins une peine devenue définitive d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux ou d’interdiction d’exercice, les caisses lui notifient, par lettre recommandée avec avis de réception, leur décision de ne plus placer leurs rapports sous le régime de la présente convention, pour la même période. En cas de condamnation définitive, par les tribunaux ou la section des assurances sociales du conseil de l’ordre, d’un orthophoniste pour faute, fraude, abus ou escroquerie dans son exercice ou dans ses rapports professionnels avec la sécurité sociale, et lorsque ces faits constituent en outre une infraction aux règles conventionnelles, les caisses peuvent entamer à l’encontre du professionnel concerné la procédure prévue à l’article 22, § 2, de la présente convention.

Article 24
: Des dispositions communes

Les décisions prises en application de l’article 22 de la présente convention s’appliquent 1 mois après leur notification au professionnel par la caisse primaire du lieu d’exercice principal de ce dernier. Cette notification s’effectue par lettre recommandée avec accusé de réception comportant la mention des voies de recours. Elles sont portées dans le même temps à la connaissance de la commission paritaire départementale. Toute décision peut faire l’objet d’un recours devant le tribunal administratif."

Voilà qui devrait dissuader toute velléité de malhonnêteté, non ? Vous trouverez le texte intégral ici :
http://www.psy-desir.com/leg/spip.php?article839

15 commentaires:

Anonyme a dit…

Rassurez-moi, si on dépasse deux critères, en toute honnêteté, on ne risque rien ? C'est seulement en cas de fraude ?
Comment calcule-t-on le nombre de patients plafond et le nombre de "séniors" de plus de 70 ans etc. ?

Merci !

Guillaume a dit…

Si on vous questionne et que vous pouvez expliquer de manière rationnelle pourquoi vous dépassez 2 critères, rien ne devrait vous arriver. Je trouve néanmoins la phrase suivante particulièrement ouverte à toutes les subjectivités :

"La commission sélectionne les dossiers des professionnels dont l’activité paraît incompatible avec le respect de la nomenclature générale des actes professionnels ou avec la distribution de soins de qualité"

Voilà pourquoi je n'ai jamais compris que notre syndicat signe ce texte ET S'EN MONTRE FIER. Ce texte laisse à penser par exemple que celui qui voit trop de personnes âgées et de personnes à 100% risque par définition de ne pas prodiguer des soins de qualité !?!

Quant au calcul, la sécu connaît les moyennes et les écarts-types de tous les orthophonistes de chaque département, pour les 4 critères autres que celui des 40000 AMO. Mais vous, vous ne les avez pas : dans votre RIA, on vous donne les statistiques régionales, pas départementales... Donc des stats inutiles.

Anonyme a dit…

C'est bien ce que je me disais... C'est assez invraisemblable d'être soumis à cela, dans ces condition surtout ! L'arbitraire n'est pas si loin.

Y a-t-il des collègues qui ont eu affaire à l'administration à ce sujet ?

Merci encore une fois d'éclairer ma lanterne Guillaume.

Guillaume a dit…

Je sais que des collègues ont été questionnés. Mais je ne sais pas si certains ont été sanctionnés : je n'ai pas accès à ces données confidentielles. Les gens de la FNO doivent le savoir, eux.

Anonyme a dit…

bonsoir et feliciations pour ce super blog !! du coup jai donné les coordonnées a plein de collegues !! :)
pour ma part, il semblerait que la CPD veut me convoquer.... jai depassé 40.000 AMO et l'anonymat a été levé ! jai soudain l'impression detre une delinquante parce que jai travaillé ... :( jai beau me triturer l'esprit, je nai fait aucune erreur qui pourrait deplaire a la sécu.
oui je travaille 8 a 10 h par jour, 5 jours par semaine sur 44 semaines ... je ne pensais pas que cetait un délit de travailler avec passion...
en attendant, j'apprehende tout de meme cette convocation... ca doit faire tribunal ?? je risque quoi ?
d'autres ont ils eu ce genre de menace ??
a bientot et encore bravo pour ce blog :))

Guillaume a dit…

Merci pour le bouche-à-oreille !

Ne dites pas trop fort que vous travaillez beaucoup, vous serez soupçonnée de mal travailler. Pas ici, fort heureusement : je pense que les lecteurs de ce blog ont un état d'esprit plus positif que ça.

Je pense que vous devriez vous mettre en rapport avec des gens de la FNO : sachant comment se passent les commissions paritaires, ils vous diront quels arguments utiliser et quelle attitude adopter. Cela mérite réellement de dépenser 210 euros dans leur cotisation, au moins pour cette année.

Bon courage !

Anonyme a dit…

Bonjour,

je découvre le blog en cherchant à me renseigner sur la cpam. Je confirme que du côté de Calais, le dépassement de 2 critères vous envoie automatiquement en commission. Leur critère est "vous travaillez trop donc la qualité de votre travaille est mauvaise", ils ne cherche pas à trouver de preuve de qualité du travail, le seul critère est celui du nombre de rendez-vous, c'est hallucinant. Le soucis est que de notre côté (dans la région) le syndicat adopte une attitude bizarre: "on n'aime pas les gens qui travaillent beaucoup" (sic), une autre remarque fut "vous gagnez plus que moi vous vous rendez compte?". Le résultat de la commission fut un avertissement, alors que tout à été fait en respectant la nomenclature et avec passion, mais à aucun moment ils n'ont apporter la preuve du manque de qualité.
Le soucis du dispositif, c'est qu'il ne se base pas sur des preuves mais sur l'appréciation de la cpam. C'est l'horreur d'être jugé comme un délinquant alors que vous faite votre travail avec passion et correctement. Je pense que la FNO(direction nationale) devrait remettre son nez dans les commissions car je pense que par moment il y a des dérapages au niveau local.

je ne sais pas si d'autres régions sont concernées par ces "dysfonctionnements", j'espère que non, mais c'est l'horreur de se battre avec l'administration.

A bientôt et bravo pour le blog

Anonyme a dit…

PS: en me relisant, je viens de voir de belles fautes d'orthographe, je suis désolé, mais le sentiment d'injustice mais fait poster sans me relire.

Guillaume a dit…

C'est navrant. Et pourtant il est très facile d'atteindre 40 000 AMO, quand on prend peu de vacances.

CATHY69 a dit…

JE SUIS CONVOQUEE EN COMMISSION PARITAIRE LE 14/12/2010 pour ne pas avoir facture des bilans de renouvellement de 4 patients, alors que je les ai faits, mais pris sur 1 ou 2 séances, sans facturation separee...egalement j'ai pris la suite de ma collaboratrice apres qu'elle ait effectue bilan initial, donc meme chose on me reproche de ne pas avoir fait de bilan...au lieu de me remercier de faire faire des economies a la cpam!!! j'angoisse terriblement de passer devant cette commission, meme si je peux me justifier sur tous les points. Peut on communiquer a l'avance ses justificatifs a la CPAM et ne pas aller a la convocation? merci de vos temoignages sur le deroulement de cette seance

CATHY69 a dit…
Ce commentaire a été supprimé par l'auteur.
Guillaume a dit…

J'ai transmis votre question au forum :

http://orthogestion.forumactif.net/securite-sociale-f5/aidons-une-lectrice-du-blog-t829.htm#12800

Anonyme a dit…

Cathy 69, ça sera peut-être plus facile de justifier tout ça avec qq1 en face de toi, parce que faire ça par courrier, c'est le meilleur moyen pour que qq chose soit mal compris ou omis.

Anonyme a dit…

bonjour, j'aurais besoin d'une réponse rapide svp - j'ai un ria avec 3 indicateurs hors intervalles - le problème est que j'ai bcp de prise en charges supérieurs à 70 ans car je travaille en maison de retraite- je suis épileptiques et ai fait une dizaine de crises depuis que j'ai reçu ce papier de la cpam- les crises ne s'arrêtent pas à cause du stress et que faut-il faire? arrêter mes prises en charge ? arrêter de travailler en tant qu'ortho ? je ne sais plus - aidez-moi - de toutes façons je ne parviens plus à travailler- j'imagine que ces personnes de la sécu ont des parents, peut-être dans des pathos dégénératives, des avc alors que fait-on : on arrête de les prendre en charge??? merci de vos conseils

Guillaume a dit…

Si tout s'explique, il n'y a pas de crainte à avoir. Pour vous rassurer, vous pouvez contacter vos commissaires paritaires locaux (la FNO vous dira qui ils sont).