SCPI : une synthèse des Echos

Le quotidien économique Les Echos a publié vendredi une synthèse intéressante sur l'intérêt des SCPI dans le contexte actuel. Pour mémoire, les SCPI sont des groupements de plusieurs milliers d'associés qui achètent ensemble des biens et qui les louent. Elles constituent à mes yeux une voie intéressante, accessible à tous, vers un réel complément de retraite ; contrairement à l'assurance-vie et aux contrats Madelin sur les fonds en euros. Je rappelle que pour avoir 2000 euros par mois de complément de retraite, les placements à 3% vous auront forcé(e) à épargner HUIT CENT MILLE euros. Il faut donc explorer d'autres solutions.

Je vous livre la synthèse des Echos :

Investir dans la pierre : en direct ou via une SCPI ?

Acheter du papier évite des soucis de gestion, mais ne répond pas aux mêmes objectifs que l'acquisition d'un bien physique.
Alors que l'immobilier en direct nécessite une mise de fonds importante -de 100.000 à 150.000 euros au bas mot pour une petite surface -, l'investissement en parts de SCPI (société civile de placement immobilier) ne mobilise en revanche que de petites sommes, à partir de 10.000 ou 15.000 euros tout au plus. Dans les deux cas, il est possible d'emprunter pour financer l'acquisition. Ce qui crée des avantages au plan fiscal puisque les intérêts sont déductibles des revenus fonciers. Mais là s'arrêtent les points communs.

Au plan des objectifs, sans doute la pierre en direct offre-t-elle plus de possibilités. " La détention d'un bien en direct offre beaucoup de souplesse, explique Raymond Le Roy Liberge, le PDG des Provinces (un groupement de quatre promoteurs : Sully Promotion, Espacil, Copra et Endroits de Cité). Au-delà de l'aspect patrimonial, on peut l'envisager pour loger un enfant étudiant, pour l'occuper soi-même plus tard, pour alléger une fiscalité trop lourde ou encore compléter ses revenus à la retraite. "

S'assurer de percevoir son loyer
Mais pour que l'investissement révèle toutes ses qualités et qu'il atteigne le but fixé, encore faut-il que les loyers tombent régulièrement. Si l'investisseur achète dans le cadre d'un régime fiscal de type Scellier, il est ainsi crucial que l'appartement soit régulièrement occupé. A défaut, l'investisseur risque de voir son économie d'impôt s'envoler, celle-ci pouvant être contestée par le fisc. En outre, s'il compte sur les loyers pour rembourser l'essentiel de son crédit, il a intérêt à dénicher un locataire solvable. Ce qui ne va pas de soi par les temps qui courent, les taux de sinistralité ayant tendance à augmenter.

De fait, à moins d'être aguerri en matière de recherche des locataires, de rédaction du bail, de récupération des loyers, de répartition des charges, de travaux... mieux vaut confier cette tâche à un spécialiste (agent immobilier, administrateur de biens). " La gestion locative ne pose pas de problèmes si l'on s'en remet à un professionnel qui veillera à l'occupation du logement et au bon encaissement des loyers ", poursuit Raymond Le Roy Liberge. On y perd un peu en rendement, mais on y gagne en tranquillité (lire également ci-dessous).

Encore faut-il ne pas se tromper de localisation. Dans le neuf, par exemple, " les promoteurs vendent tous azimuts leurs programmes en Scellier, ce qui conduit à des prix qui redeviennent très agressifs, indique Benjamin Nicaise, le directeur général de Cerenicimo. Les investisseurs sont responsables de cette situation. Ils continuent d'acheter sans se déplacer, comme avec le Robien. "Résultat, l'investisseur n'est pas assuré d'avoir payé son bien au juste prix. Et ce n'est pas parce qu'il confie la location à un professionnel qu'il est certain de le louer facilement. Surtout s'il table sur des loyers élevés. Bon an, mal an, le rendement d'un bien immobilier physique ne dépasse guère de 4 % à 4,5 % dans le neuf, hors avantage fiscal de type Scellier. Un peu plus dans l'ancien, les prix d'achat étant plus mesurés. Reste que les valeurs locatives ont tendance à stagner, voire à régresser. Difficile, dans ces conditions, d'espérer voir les rendements s'améliorer.

Accéder à de nouveaux secteurs
" En direct, on peut maîtriser son patrimoine et arbitrer comme on le souhaite, fait valoir Benjamin Nicaise. En SCPI, on est à la merci du gestionnaire et ce n'est pas parce qu'il achète des immeubles entiers qu'il en obtient un meilleur prix. " D'où la nécessité, avant de se lancer, d'étudier le patrimoine détenu par la SCPI. Reste qu'investir dans des parts de SCPI, c'est se donner la possibilité d'acheter dans des secteurs traditionnellement réservés aux investisseurs institutionnels. Ces sociétés acquièrent en effet des immeubles de logements, de bureaux, des murs de boutiques ou encore des centres commerciaux, qu'elles gèrent et dont elles distribuent les revenus locatifs. Ce type de placement a donc de quoi séduire, d'autant qu'il constitue un excellent complément de revenu.

Autre avantage : pas de souci de gestion, celle-ci étant assurée par le gestionnaire de la SCPI. " Pour quelqu'un qui n'a pas de gros revenus, les SCPI offrent une bonne sécurité en capital, assurent des revenus réguliers et de bons rendements ", résume Christian Michaux, de Pierrepapier.fr. On peut même défiscaliser avec de la pierre papier, par exemple en achetant des SCPI Scellier ou Malraux. Côté rendement, les SCPI affichent de meilleures performances que l'immobilier en direct. Du moins celles de revenus (ou de rendement), les SCPI fiscales ou de plus-value étant beaucoup moins généreuses une fois l'économie d'impôt engrangé.

Les rendements s'érodent
Selon l'Institut de l'épargne immobilière et foncière (IEIF), le rendement moyen des SCPI s'est établi à 5,73 % en 2008 (hors prix des parts, bien sûr). Mais, crise aidant, les rendements s'érodent. Aujourd'hui, difficile de passer la barre des 6 %. Chez UFG Rem, un des leaders du marché, les rendements 2009 atteignent par exemple 5,39 % pour Selectinvest 1, 5,59 % pour Eurofoncière 2 ou encore 5,58 % pour Multimmo bilier 1. Chez Périal, on annonce des scores légèrement supérieurs. " En 2009, PF1 a offert un rendement de 5,90 %, PF2, un rendement de 5,75 % et PF Opportunités 5,60 % ", annonce Eric Cosserat, le directeur général de Périal. Et 2010 ne verra sans doute pas ces performances s'améliorer.

Entre autres raisons, " il y a le niveau des renégociations de loyers intervenues en 2009 et dont l'impact sur une année pleine devrait contribuer à diminuer le niveau des recettes locatives sur 2010, explique Jean-Marc Coly.La baisse des taux d'occupation, de l'ordre de 2 % à 3 % va également peser sur les recettes locatives et entraîner des charges non récupérables sur les SCPI. Il faut y ajouter une baisse importante de l'indice de la construction. "

Mutualisation des risques
Dans un tel contexte, la valeur des parts tend aussi à s'éroder. " Globalement, le résultat de nos expertises fait apparaître une chute de 3 % à 5 % de la valeur de nos actifs, précise Jean-Marc Coly, on est loin du grand soir que certains prédisaient. " Les bonnes performances des SCPI sont également liées à la mutualisation des risques. " Une SCPI détient de nombreux immeubles et même en cas d'impayés ou de vacance, l'impact sur le rendement demeure faible ", confirme Eric Cosserat.

Le reproche que l'on peut faire aux SCPI est leur manque de liquidité. N'étant pas cotées, les parts ne peuvent être acquises qu'au moment de leur émission, par exemple lors de leur création (achat d'un immeuble) ou d'une augmentation de capital, ou bien sur le marché secondaire, lorsqu'un épargnant vend ses parts. Dans le cas des SCPI à capital variable, l'acheteur peut cependant acquérir des parts sans attendre qu'un épargnant décide de vendre les siennes. La liquidité est donc meilleure, mais certaines SCPI ont récemment souffert de ventes massives d'institutionnels qui avaient besoin d'argent frais, ce qui a grippé le marché. " On ne joue pas avec l'argent des épargnants, s'exclame Louis-Gaston Pelloux, qui fustige le mode de gouvernance de certaines SCPI. Certains conseils de surveillance sont de simples chambres d'enregistrement. Or les épargnants ont leur mot à dire. "
CHRISTINE LAMBERT


Quelques commentaires, en vrac :

• Cet article confirme ce que j'ai déjà écrit ici : les SCPI donnent accès à l'immobilier (commercial ou de logement) pour de petits investissements. Elles sont donc intéressantes pour les jeunes professionnels, ou comme diversification pour les autres. Pour mémoire, je rappellerai que l'on peut acheter les parts à crédit, ce qui donne accès au fameux effet de levier dont j'ai souvent parlé (voir ici).
  
• Il faut savoir choisir ses SCPI, tout comme il faut savoir sélectionner le meilleur bien possible, en achat direct. Je remercie encore mon conseiller en gestion de patrimoine pour avoir su m'aiguiller sur deux bonnes sociétés.
• Les rendements s'érodent, mais ceux de l'assurance-vie (sur fonds en euros sans risque) aussi : on va vers 3 à 3,5%, donc 2 de moins que sur les SCPI, hors fiscalité. Le risque des SCPI n'est pas nul, rappelons-le. Mais ne prendre aucun risque, c'est risqué.
  
• Les SCPI manquent de liquidité, mais que dire d'un appartement possédé en direct dans une zone sans aucun dynamisme ?
  

Sommes-nous utiles ?

La newsletter du CNPS de ce matin comporte une nouvelle qui fait froid dans le dos :

Dans un entretien accordé au Quotidien du Médecin du 15 décembre, le ministre du budget, Eric Woerth explique la stratégie du gouvernement face au déficit de la Sécurité sociale."Nous devrons accélérer nos efforts de réforme une fois que la crise sera derrière nous", a-t-il indiqué en annonçant son intention de pouvoir maintenir "une progression de l'ONDAM en dessous de 3 %, pendant plusieurs années". Repoussant toujours l’option d’une hausse des prélèvements, Eric Woerth annonce des « mesures fortes » passant par un ajustement des tarifs des médicaments et « des tarifs de certaines professions de santé pour les fixer à un niveau qui reflète leur efficacité médicale et leur coût »

Devons-nous truffer encore davantage nos comptes rendus de résultats chiffrés, pour prouver que nous servons à quelque chose ? Cette nouvelle sous-entend que des procédures d'évaluation de nos professions vont être mises en place. J'ai hâte de voir qui va décider si l'orthophonie présente une efficacité en rapport avec son coût. Mais rappelons-nous le proverbe bien connu : qui veut noyer son chien l'accuse de la rage. Si l'on veut nous faire subir le sort des médicaments déremboursés, on trouvera toujours un prétexte pour le faire.

L'an dernier, j'avais amorcé ce blog en expliquant que nous avions perdu 30% de pouvoir d'achat en 25 ans, à cause du gel de nos tarifs. Maintenant, nous devons même envisager leur baisse !

Taxe pro : l'obole des sénateurs

Il y a deux mois, je vous ai parlé à deux reprises de la réforme de la taxe professionnelle, qui est valable pour tout le monde... sauf pour nous, les libéraux (cliquez ici et ici).

Le 29 novembre, dans le cadre de la loi de finances pour 2010, les sénateurs ont voté le remplacement de la taxe professionnelle par une "contribution économique territoriale" (CET), composée de deux cotisations en ce qui concerne les entreprises :

• une cotisation foncière
• une cotisation sur la valeur ajoutée

Les grandes gagnantes sont les PME. D'ailleurs, les élus locaux qui ont un tissu économique essentiellement constitué de PME s'inquiètent fortement. Les choses restent floues, en ce qui les concerne : suite à un second vote, hier, les sénateurs ont adopté une "clause de revoyure" (terme intéressant) qui repousse à plus tard la répartition concrète des sommes allouées aux communes, départements et régions. En résumé : les entreprises ont leur réforme immédiatement, mais les collectivités locales restent dans le brouillard.

Nous concernant, les sénateurs ont consenti à un petit geste symbolique. Notre CET sera basée sur deux piliers :

• une cotisation foncière, comme c'est déjà le cas de la taxe professionnelle
• 5,5% de la recette, au lieu de 6% actuellement.

Nous vivons vraiment une époque formidable, non ? Remercions les sénateurs pour tant de mansuétude.

Est-il besoin de mentionner le fait qu'il suffira que les collectivités locales relèvent les taux de taxation, qu'ils appliquent à cette base de 5,5% de la recette, pour que cette généreuse obole disparaisse ?

Question de pognon

Depuis dimanche, la CFDT et les syndicats de médecins polémiquent. C'est François Chérèque qui a tiré le premier, lors du "Grand rendez-vous" d'Europe 1 dont il était l'invité dimanche matin. Vous retrouverez l'émission ici :

http://www.europe1.fr/Radio/ecoute-podcasts/Emissions-weekend/Le-grand-rendez-vous/Le-Grand-Rendez-Vous-avec-Francois-Chereque-29-11-09

Le secrétaire général de la CFDT a été interrogé sur la vaccination contre la grippe A dans les cabinets médicaux. Dans sa réponse, il s'en est pris aux médecins, disant clairement que leur demande de s'occuper de la vaccination était une "question de pognon" (je cite). Il a ensuite rappelé que depuis 10 ans, la CFDT dénonçait le paiement à l'acte. Sa solution serait : "une forme de rémunération en partie au forfait. On leur donne une somme tous les ans et en échange ils font des actions de service public".

Bien entendu, les médecins se sentent atteints dans leur déontologie et répondent vertement depuis trois jours, CSMF en tête. Passons sur le problème de la vaccination : c'est la rémunération au forfait qui s'avère la plus inquiétante à long terme, y compris pour nous, paramédicaux.

Ce matin, le Quotidien du Médecin rappelle que cette idée est un des chevaux de bataille de la CFDT, mais qu'elle est aussi soutenue au Parti Socialiste, où des voix défendent ouvertement le salariat des professionnels de santé. Tous ces gens considèrent la rémunération à l'acte comme "inflationniste, obsolète ou inadaptée". D'ores et déjà, la sécurité sociale a décidé de chercher à inclure un niveau de paiement forfaitaire dans la future convention des médecins. Ils en parleront ensemble le 18 décembre.

Comme je l'ai déjà dit ici, nous avons commencé à être rémunérés au forfait, avec les primes liées au Contrat de Bonne Pratique (CBP) et aux primes à la télétransmission. Mais si ce sont des ressources supplémentaires, pour l'instant. Elles ne visent pas à remplacer le paiement à l'acte des séances. Si nous changeons de système, ce sera une catastrophe financière pour bien des cabinets. C'est d'ailleurs logique : ce qui est bon pour les finances de l'Assurance Maladie est mauvais pour nous. Les accords gagnant-gagnant se font rares.

Morale de l'histoire, comme toujours : carpe diem, travaillons tant que nous pouvons.

SCPI Scellier : réactualisation

Les plus fidèles d'entre vous savent l'intérêt que je porte aux SCPI, que je considère comme une porte d'entrée intéressante dans l'immobilier sans souci quotidien, notamment pour les plus jeunes d'entre nous. Pour les moins jeunes, c'est une voie de diversification intéressante. Je ne reviendrai pas aujourd'hui là-dessus : cliquez sur le thème "SCPI" de ce blog pour plus de détails.

Le 18 juin, je vous avais parlé des SCPI Scellier, qui rapportent moins de dividendes (équivalent du loyer) que les autres SCPI mais qui font baisser les impôts de leurs associés, quelle que soit leur tranche d'imposition. C'est donc très attirant pour ceux qui sont peu imposables. Pour les plus travailleurs d'entre nous, il y a d'autres solutions, dont j'ai aussi déjà parlé ici.

Depuis 6 mois, les choses ont évolué dans ce domaine. Je ne retranche rien de ce que je disais le 18 juin, mais vous avez maintenant un choix qui n'existait pas alors. Le site www.pierrepapier.fr a publié le mois dernier un tableau synthétisant les SCPI Scellier existantes. Vous le trouverez ici :

http://www.pierrepapier.fr/pierrepapier/index.nsf/wdif/39187A9B2D?opendocument

Ils publient également un article sur le sujet :

http://www.pierrepapier.fr/pierrepapier/index.nsf/wdif/6D86326D43?opendocument

Comme souvent avec la défiscalisation, on vous donne tous les avantages à l'entrée, mais on s'étend peu sur la sortie du dispositif, dans 12 ou 15 ans. Avant de se dissoudre et de distribuer la valeur des parts aux actionnaires, les SCPI défiscalisantes devront vendre les logements qu'elles auront fait construire au début de leur vie. Si elles sont forcées de le faire à un moment de crise, elles devront brader leurs actifs, ou décider d'attendre, tout en continuant à distribuer des rendements très bas, mais sans avantage fiscal. Ca, on le lit rarement. C'est la raison pour laquelle je ne suis entré que dans des SCPI non déficalisantes, dont une qui a plus de 40 ans.

Loi sécu 2010 : les jeux sont faits

Je vous ai déjà parlé ici du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2010.
La commission mixte paritaire, qui réunit 7 députés et 7 sénateurs, a verrouillé les dernières dispositions. Le vote final a lieu au Sénat aujourd'hui même.

Ce PLFSS bouscule moins les lignes que celui de 2009, sur lequel j'avais eu plus de choses à vous dire. A la limite, puisqu'il n'y a presque jamais de bonnes nouvelles concernant nos professions, moins on a de choses à dire, mieux c'est.

Je retiendrai quelques points de ce PLFSS 2010 et du débat qui l'a préparé au Parlement :

• Le déficit de l'Assurance Maladie est un abysse sans fond, notamment à cause de la crise et du chômage. Quelques recettes supplémentaires vont provenir des plus-values sur les ventes d'actions, taxées dès le premier euro par les prélèvements sociaux, et des assurances-vie. Personne n'ira pleurer sur le sort des actionnaires, qui sont si mal vus dans ce pays.
  
• Puisque nous respectons à peu près l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2009, celui de 2010 augmentera moins : +3 % au lieu de +3,3 % en 2009.
  
• Les dépenses liées à la grippe A seront bien incluses dans l'ONDAM, ce qui risque d'exclure les augmentations d'honoraires, comme je l'expliquais vendredi (cliquez ici). Sur ce point, les sénateurs ont eu gain de cause face aux députés. Pourvu que l'inflation ne revienne pas...
• L'amendement qui voulait nous forcer à exercer 3 ans avant d'obtenir le droit de nous installer en libéral a été retiré grâce à Roselyne Bachelot, mais elle s'est engagée à examiner ce dossier dans les négociations avec les syndicats (cliquez ici). Bien entendu, ces derniers sont contre ce projet, comme le clame le communiqué de la FNO du 13 novembre en arguant du fait que cela nous ôterait notre caractère généraliste. Il n'en demeure pas moins que le Pouvoir détient un nouveau moyen de pression, en pointant sur nous un nouveau missile. Et comme vous le savez, notre bouclier anti-missiles a déjà laissé passer quelques gros SCUD, tels que le soupçon officiel de ceux qui travaillent beaucoup (voir ici).
  

Idée de dépense déductible

En cette fin d'année, il peut être utile de faire quelques frais professionnels pour abaisser le bénéfice imposable. Bien entendu, tant qu'à effectuer une dépense pro, autant joindre l'utile à l'agréable.

Je voudrais vous faire partager un coup de coeur pour un livre qui vient de sortir et que vous pourrez utiliser en séance (si vous êtes orthophoniste), mais où vous apprendrez aussi forcément quelque chose :

Le Ciel et les Etoiles sans Complexe, d'Alain Lecavelier des Etangs et Emilie Martin, aux éditions Hugo & Cie. Illustrations (nombreuses) du talentueux Philippe Coudray.

Ce bel ouvrage, écrit par un chercheur au CNRS et une journaliste scientifique, répond de manière très accessible aux grandes questions que posent les enfants de 7 à 77 ans, dès qu'ils lèvent la tête. Questions auxquelles nous sommes souvent bien embarrassés pour répondre : pourquoi le ciel est-il bleu ? qu'est-ce qu'une étoile ? comment la lune est-elle née ? pourquoi change-t-elle d'apparence chaque jour ? y a-t-il de l'eau et de la vie sur Mars ? sommes-nous seuls ? etc... Le talent de vulgarisateur des auteurs est patent : ils savent mettre leur savoir à la portée du profane.

Le tout est regroupé en 7 chapitres thématiques, où l'on peut piocher comme dans un guide pratique. Chaque question traitée peut servir de support pour une séance de rééducation du langage écrit, notamment avec des adolescents ou des adultes. Il est souvent difficile, avec ces patients, de trouver un support qui les intéresse et qui se situe à mi-chemin de l'article de presse et de la grande littérature (qui reste pour certains comme une langue étrangère). Le style des illustrations m'évoque fortement la période "noir et blanc" d'Hergé. Elles apportent une forte touche d'humour qui peut, elle aussi, constituer un axe de travail.

Nous tenons donc là un outil intéressant à plusieurs titres (et déductible).

L'AMO attrape la grippe A

Vous le savez sûrement, l'automne est pour la France la saison des budgets. A un mois et demi de 2010, notre pays ne sait pas encore exactement quelles recettes et quelles dépenses il va engager, tant pour l'Etat que pour la Sécurité Sociale. Cette année, il en est de même pour les collectivités locales, avec la réforme de la taxe professionnelle dont j'ai déjà parlé ici.

Concernant le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2010, entre autres joyeusetés, les sénateurs viennent d'ajouter un amendement qui concerne tous les professionnels de santé.

L'article 28 de ce projet de loi, que les députés avaient adopté, excluait de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie 2010 (ONDAM) les frais liés à la pandémie de grippe A. Rappelons que l'ONDAM est de 3% pour 2010, alors qu'il était de 3,3% cette année. Rappelons également que si nous dépassons cet objectif, le comité d'alerte émet un avis qui peut bloquer toute revalorisation de nos honoraires. Je l'avais expliqué le 2 février.

Vendredi dernier, les sénateurs, de gauche comme de droite, ont voté la suppression de cet article 28 contre l'avis de Roseline Bachelot. Vous trouverez les débats ici. En l'état actuel, le PLFSS 2010 prévoit donc d'inclure les dépenses liées à la grippe A dans l'ONDAM 2010.

Le raisonnement des sénateurs n'est pas dénué de fondement : il faudra bien trouver le financement des soins liés à la grippe A. Si l'on commence à exclure certaines dépenses de l'ONDAM, il n'a plus lieu d'être, parce qu'on trouvera toujours un événement exceptionnel qui permettra de le contourner. Malheureusement, cette position sage induit un probable blocage des lettres clés en 2010, puisque les dépenses liées à la pandémie risquent de nous faire dépasser l'ONDAM de 3%.

Vous remarquerez que cette conséquence logique ne fait ni chaud ni froid aux ardents débatteurs du projet de loi. On est bien peu de choses, comme dit la chanson...

Travail forcé

Amis étudiants orthophonistes et kinés, vous avez failli être forcés à travailler 3 ans en tant que salariés, avant d'avoir le droit de vous installer en libéral. Les infirmiers ont déjà accepté cette mesure il y a quelques années, mais c'était au terme d'une négociation conventionnelle entre eux et la sécurité sociale. La semaine dernière, des sénateurs communistes ont déposé un amendement en ce sens dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Leurs collègues centristes ont déposé un texte analogue.

Vous lirez l'amendement communiste ici :
http://ameli.senat.fr/amendements/2009-2010/82/Amdt_333.html

Celui des centristes se trouve ici :
http://ameli.senat.fr/amendements/2009-2010/82/Amdt_496.html

Le but officiel n'était pas de réduire le déficit de la sécurité sociale en diminuant le nombre d'installations

Il est instructif d'observer les motivations des sénateurs et le déroulement de leur négociation avec Roseline Bachelot. Instructif pour comprendre la manière dont on fabrique les lois, mais aussi pour apprendre que si ces amendements ont été retirés, le sujet ressurgira dans les négociations conventionnelles avec les syndicats. Il n'est donc pas enterré.

Vous noterez aussi qu'il n'est nulle part question d'attirer les jeunes en revalorisant les salaires, ni même en cherchant à monter une campagne de recrutement auprès des étudiants en dernière année, comme les patrons le font à HEC. La coercition a du bon : elle est plus économique.

Enfin, à l'heure où la CARPIMKO nous demande de cotiser de plus en plus longtemps pour prétendre à une retraite à taux plein, cela décale cette échéance de 3 ans. Un jour les patients seront rééduqués par des papis et des mamies tout voûtés et tout ridés. Par ailleurs, durant les 3 premières années de l'hypothétique entrée en vigueur du dispositif, la CARPIMKO sera privée de nouveaux cotisants, sans que le nombre de départs en retraite baisse.

Voici donc un extrait de la séance du Sénat :

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l’amendement n° 333.

M. Guy Fischer. Cet amendement ne manquera pas de susciter quelques réactions, comme cela avait été le cas lors de sa première présentation, à l’occasion de la discussion du projet de loi HPST, en juillet dernier. En effet, les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux, qui contribuent dans une large mesure à la formation des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes, sont les premières victimes de la pénurie de professionnels, tant il est vrai qu’une fois obtenu leur diplôme, ceux-ci se dirigent, dans leur très grande majorité, vers le secteur libéral. Nous savons que cet amendement suscite beaucoup d’émotion chez les professionnels de santé.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Il n’a pas consulté les travailleurs !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il se moque du dialogue social !

M. Guy Fischer. Mais non ! Je tiens à le dire ici, nous comprenons leur choix : nous savons que les études de masseur-kinésithérapeute sont très coûteuses et que la rémunération des orthophonistes est, dans les établissements publics, à peine supérieure au SMIC. Il n’en demeure pas moins que cette situation, aggravée par la faiblesse du numerus clausus, met en grande difficulté les établissements et provoque le découragement, puis le départ, des autres membres de l’équipe soignante. Lors de nos débats de juillet dernier, alors que nous faisions référence à la disposition rendant obligatoire, pour les infirmiers, l’exercice à l’hôpital, vous nous aviez répondu, madame la ministre, que la comparaison n’était pas valable dans la mesure où cette disposition avait fait l’objet, avant son inscription dans la loi, d’une négociation conventionnelle. Cette négociation, nous vous avions demandé de l’engager dans le cas qui nous occupe, or force est de constater qu’elle n’a même pas commencé. C’est la raison pour laquelle nous redéposons aujourd’hui cet amendement. Naturellement, notre intention est avant tout de susciter le débat pour que des solutions puissent être envisagées en vue de mettre un terme à cette situation, car nous sommes conscients de n’avoir pu affiner suffisamment le dispositif présenté, faute de temps. Notre proposition vous laisse perplexe, madame la ministre, je le sais bien,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Plus sceptique que perplexe !

M. Guy Fischer. … mais les établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux doivent pouvoir enfin compter dans leurs équipes des professionnels dont les patients ont besoin. Il y a là un véritable problème, sur lequel nous souhaitions attirer l’attention, tout en sachant que nous n’obtiendrons pas de réponse aujourd’hui.

M. le président. L’amendement n° 409 n’est pas soutenu. La parole est à M. Adrien Giraud, pour présenter l'amendement n° 496.

M. Adrien Giraud. L’objet de cet amendement est de transposer au régime des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes le dispositif mis en œuvre pour les infirmiers en matière d’exerce libéral. Ce dispositif prévoit une durée minimale d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement de santé avant toute installation. En effet, tout comme les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes doivent beaucoup, pour leur formation, aux établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux. Pourtant, une majorité d’entre eux s’orientent, dès le diplôme obtenu, vers un exercice libéral. C’est un problème dont les syndicats représentatifs des deux professions concernées sont aujourd’hui parfaitement conscients. Notre amendement tend à y répondre, mais pas de manière autoritaire. C’est pourquoi il vise non pas à créer directement une obligation de durée minimale d’exercice en établissement, mais à permettre son instauration par voie conventionnelle. En vertu du dispositif présenté, les conventions nationales des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes pourraient prévoir d’imposer une durée de service minimale en établissement.

M. le président. L’amendement n° 455 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :
Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Le 3° de l’article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».
II. - Le 1° de l’article L. 162-9 du même code est complété par les mots : « ainsi que pour les orthophonistes, la durée minimum d’expérience professionnelle acquise au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».
III. - À défaut de conclusion avant le 30 juin 2010 d’un avenant conventionnel, pris en application des articles L. 162-9, L. 162-12-9 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, organisant pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes la durée minimale d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social pour être conventionnés, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale modifie à cet effet les dispositions conventionnelles applicables avant le 15 septembre 2010.
La parole est à M. Marc Laménie.

M. Marc Laménie. Cet amendement reprend celui que vient de présenter M. Giraud et le complète par un paragraphe III visant à rappeler les conséquences négatives de la faiblesse du numerus clausus sur de nombreux établissements. Dans certains territoires, la situation est aujourd’hui particulièrement alarmante et l’on constate des effets cumulatifs. Le surcroît de travail lié au manque de personnels de rééducation conduit au découragement et au départ des salariés présents.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les auteurs de ces amendements mettent le doigt sur une difficulté réelle rencontrée par les établissements médico-sociaux. Cela étant, le concours des professionnels de santé en question ne leur fait pas défaut puisque les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes qui exercent à titre libéral travaillent aussi dans ces établissements. La question en dissimule sans doute une autre, celle de la rémunération de ces professionnels. Je sais par exemple que les établissements pour handicapés, notamment les foyers occupationnels, rencontrent de très grandes difficultés pour trouver des psychologues et des médecins libéraux psychiatres qui acceptent de venir travailler à la vacation.

M. Nicolas About. Eh oui !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Peut-être la rémunération n’est-elle pas suffisamment motivante ! Mme la ministre pourra certainement nous éclairer sur le paiement des vacations, le salariat et le temps partiel dans ces établissements. Les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux contribuent largement, il est vrai, à la formation des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes. Or ceux-ci, cela a été rappelé, s’orientent le plus souvent, dès leur diplôme obtenu, vers un exercice à titre libéral. Alors même que les besoins sont importants, de nombreux établissements font face à une pénurie de ces professionnels. Il est proposé, pour remédier à cette situation, que les professionnels concernés acquièrent avant leur installation une durée minimale d’expérience professionnelle en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social, à l’image de ce qui existe déjà pour les infirmiers libéraux. Cette obligation pourrait être la juste contrepartie de la participation des établissements à la formation des professionnels. En outre, on peut espérer qu’elle susciterait des vocations et inciterait certains professionnels à rester en établissement à l’issue de cette année obligatoire plutôt qu’à s’installer en libéral. Cela permettrait de pallier, au moins en partie, le manque de personnels de rééducation dont souffrent les établissements concernés. C’est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales a considéré qu’elle pouvait se montrer favorable à de telles dispositions, qui, au cas où le Gouvernement ferait preuve d’une certaine frilosité à leur égard, pourraient être appliquées au moins à titre expérimental.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement n’est pas frileux, il est perplexe ! Monsieur le rapporteur général, je m’en réfère à votre expertise en ce domaine : il est clair qu’il s’agit là d’un cavalier social et qu’une telle disposition n’a pas à figurer au sein d’une loi de financement de la sécurité sociale. Elle sera retoquée par le Conseil constitutionnel !

M. François Autain. Et alors ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite toutefois approfondir le sujet. Vous avez raison, nos établissements médico-sociaux sont aujourd’hui confrontés à un réel problème. Connaissant la réalité du terrain, tous ici en avons conscience. Je ne pense pas que cette question puisse faire l’objet d’une décision unilatérale de la Haute Assemblée. Une concertation minimale me paraît nécessaire.

M. Guy Fischer. Bien sûr !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai bien compris, monsieur Fischer, qu’à travers votre amendement, vous en appeliez au dialogue social. Un vrai travail doit s’engager entre l’assurance maladie et les organisations représentatives des professionnels.

M. Guy Fischer. Oui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les ministères de la santé et des relations sociales s’inscrivent totalement dans cette démarche. J’aurais pu me contenter de répondre aux auteurs de ces amendements que les dispositions qu’ils proposent constituent un cavalier social. J’ai préféré, afin de prouver ma bonne volonté en la matière, leur apporter une explication substantielle, sous le bénéfice de laquelle je leur demande de retirer leurs amendements. Bien entendu, je prends l’engagement que le ministre des relations sociales et moi-même lancerons une concertation sur ce thème avec les différents partenaires concernés.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il ne s’agit pas d’un cavalier social, car l’adoption de ces amendements pourrait avoir une incidence financière. (Mme la ministre fait une moue dubitative.)

M. le président. Monsieur Fischer, l’amendement n° 333 est-il maintenu ?

M. Guy Fischer. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 333 est retiré. Monsieur Giraud, l’amendement n° 496 est-il maintenu ?

M. Adrien Giraud. Non, je le retire, monsieur le président.

(merci à vdll pour l'info d'origine)

CARPIMKO : j'ai lu le bulletin pour vous

Comme je l'écrivais vendredi, peu d'entre nous lisent assidûment l'austère bulletin de la CARPIMKO. C'est pourtant une saine lecture : cet organisme commence par nous prendre plusieurs milliers d'euros par an durant notre carrière, puis il contribue à notre retraite durant une vingtaine d'années. Son évolution (voir ici une comparaison 1990 / 2008) revêt donc une importance primordiale pour chacun d'entre nous.

Depuis 15 ans, notre caisse de retraite dégaine les réformes plus vite que son ombre. La dernière en date, celle de l'ASV ou régime des praticiens conventionnés, a fait mal au portefeuille des cotisants, mais aussi à celui des retraités. J'en ai abondamment parlé ici, comme vous le savez. Je continue donc à éplucher les bulletins ; voici quelques points intéressants dans le dernier d'entre eux :

• La CARPIMKO a fait certifier ses comptes de 2008. Elle est donc fière de nous annoncer qu'ils sont réguliers et sincères. C'est un grand bonheur, mais on n'en attendait pas moins...
• Elle se réjouit aussi d'avoir vu ses réserves perdre seulement 13,85 % en 2008, parce qu'elle ne possède que peu d'actions en bourse (14%). Les trois quarts de son patrimoine sont constitués d'obligations. Le bulletin parle de "gestion prudente".
• L'an dernier, la caisse a gagné 6073 cotisants nets (effectif en hausse de 4,33%). Bienvenue à eux ! Nous sommes 146 446 cotisants. Dans le même temps, 3834 personnes ont fait valoir leurs droits à la retraite (14% de plus qu'en 2007). Il n'y a que 32 553 retraités, donc 4,5 cotisants pour un retraité. Ce ratio reste assez haut, mais il était de 7,5 dans le premier bulletin que j'ai reçu en 1994. A l'époque, nous étions 95 279 cotisants pour 12 755 retraités.
• Les orthophonistes représentent 9,7% des cotisants, mais seulement 4,4% des retraités de la CARPIMKO. Nous finançons donc les retraites des infirmiers. J'espère qu'ils nous en savent gré.
• En moyenne, les nouveaux retraités n'ont cotisé que 21,5 ans (19,5 ans pour les orthophonistes). Ils sont donc loin de pouvoir prétendre à une retraite à taux plein.
• Seulement 110 personnes ont racheté des trimestres du régime de base, l'an dernier. Cela montre la confiance des gens dans le système...
• La réforme catastrophique de l'ASV a stabilité les finances de notre 3ème régime de retraites, qui courait à la faillite. La CARPIMKO s'en réjouit en page 6. Mais quand il s'agit de montrer (p 14) que les retraités voient leurs revenus baisser, elle rappelle que ce sont les "autorités de tutelle" qui ont imposé cet état de fait. Le brave Ponce Pilate est encore de ce monde.

Merci à Thomas pour sa contribution.

Pénibilité

Vous avez probablement reçu le bulletin d'octobre de la CARPIMKO. Dans l'éditorial de la présidente, Françoise Devaud, j'ai appris une chose qui m'avait échappé jusqu'alors : notre caisse de retraite fait du lobbying auprès des "politiques" pour faire reconnaître la pénibilité de nos métiers.

Sur le coup, moi qui passe ma vie assis sur un fauteuil de ministre, je me suis demandé si c'était un canular. Mais si les bulletins de la CARPIMKO étaient aussi drôles que Fluide Glacial, ils n'atterriraient pas directement dans les corbeilles à papier, comme c'est souvent le cas. En entête de son édito, la présidente arbore un sourire jovial, mais pas mutin : elle est sérieuse. En cherchant un peu, j'ai donc trouvé une étude de la société LH2, commandée par la CARPIMKO l'an dernier. Vous en trouverez une synthèse ici :

http://www.carpimko.com/sv1/pdf/synthese_enquete_penibilite.pdf

Il en ressort une très grande hétérogénéité entre les paramédicaux qui relèvent de cette caisse. Par exemple, la pénibilité physique est évidente chez les kinésithérapeutes et les infirmiers. Les pages 5 à 7 de l'étude le confirment. Les infirmiers hospitaliers ont d'ailleurs obtenu une reconnaissance de cet état de fait, avec une bonification d'un an de droits à la retraite pour 10 années de service effectuées.

Les orthophonistes, les podologues et les orthoptistes, eux, ne se plaignent pas beaucoup sur le plan physique. Mes collègues se plaignent juste d'être trop assis et de contracter des maladies transmises par leurs patients. Mais nous risquons de faire rire dans les allées du Pouvoir si nous venons nous plaindre de travailler assis et de recevoir des gens enrhumés. Une fois qu'ils auront fini de s'esclaffer, ils auront beau jeu d'évoquer les ouvriers qui manipulent des parpaings sous la pluie, les couvreurs qui changent les ardoises par 35 degrés, ou encore les agriculteurs qui travaillent le dimanche et souvent la nuit.

La difficulté psychologique est aussi patente pour les infirmiers, confrontés à la fin de vie. Quant à nous, orthophonistes, nous nous plaignons principalement d'effectuer des actes nécessitant une forte concentration (c'est la moindre des choses, puisque nous ne faisons rien physiquement), de travailler dans l'urgence et de manquer de temps de récupération. Pourtant, en page 3, nous affirmons effectuer 42 heures de travail par semaine seulement, quand les kinés sont à 54 en moyenne ! Le ridicule ne tue pas, fort heureusement : qu'est-ce que 42 heures par semaine, pour un travailleur indépendant ? Une fois encore, pensons aux agriculteurs et agricultrices, qui peuvent faire le double sans gagner le SMIC.

Au final, avec de telles doléances, je serais fort étonné que nous inspirions suffisamment pitié pour obtenir un bonus de retraite. Le régime des praticiens conventionnés n'a pas été torpillé en 2008 pour que l'on donne plus de droits en 2010 à des gens qui vivent assis et qui travaillent peu. Reste à savoir si la CARPIMKO acceptera de voir les infirmiers et éventuellement les kinés obtenir quelque chose, sans que les trois autres professions y aient droit.

Réforme de la NGAP de 2002 : une circulaire officielle

En 2002, l'orthophonie française a gagné une autonomie relative par rapport aux médecins : le droit au diagnostic a été reconnu. Il ne s'agit pas d'une indépendance, puisque nous avons toujours besoin d'une prescription pour effectuer nos bilans. C'est cohérent avec notre statut d'auxiliaires médicaux.

Pour ceux qui sont nés après le second choc pétrolier, je rappellerai le statu quo ante : jusqu'en 2002, le bilan initial nécessitait juste une ordonnance portant la mention "bilan orthophonique". Dans son compte rendu écrit de bilan, l'orthophoniste posait un diagnostic et demandait au médecin de prescrire un certain nombre de séances (30 maximum), que ce dernier était libre de refuser. C'était rare, mais ça arrivait. J'ai aussi connu un médecin qui divisait systématiquement le nombre de séances demandé par deux. Nous ne pouvions envoyer la demande d'entente préalable à la CPAM qu'une fois muni de cette seconde ordonnance. Et il fallait joindre le compte rendu de bilan à la DEP. Enfin, comme c'est toujours le cas, nous attendions 15 jours avant d'effectuer la première séance. Au bout de la série, si nous estimions qu'il fallait renouveler la rééducation, nous devions à nouveau demander au médecin de prescrire x séances (20 maximum).

Je ne vous expliquerai pas comment cela fonctionne depuis 2002, puisque vous êtes au courant. Les ordonnances doivent maintenant porter l'une des 3 mentions suivantes :

• bilan orthophonique et rééducation si nécessaire
• bilan orthophonique d'investigation (qui ressemble au bilan d'avant 2002 mais est utilisé pour "compléter le diagnostic du prescripteur", par exemple dans le cas d'un examen pluri-disciplinaire)
  
• bilan orthophonique de renouvellement

En 2002, j'avais écrit à tous les prescripteurs de la région pour les avertir de ce changement majeur. La plupart des médecins de France savent maintenant prescrire un des trois bilans. Mais il arrive que nous voyions encore des ordonnances avec juste "bilan orthophonique". Cela nous met en porte-à-faux vis-à-vis de la sécurité sociale. A la demande d'une consoeur, j'ai cherché une circulaire officielle sur ce sujet, à transmettre éventuellement aux médecins. A tout seigneur tout honneur, j'ai trouvé mon bonheur sur le site de la CNAM :

http://www.mediam.ext.cnamts.fr/ameli/cons/CIRCC/2002/CIR-107-2002.PDF

Vous pourrez vous abriter derrière ce texte, en cas de besoin.


Merci à Patakrep.

Recours aux soins médicaux : d’importantes différences selon les régions

Le 22 octobre, la CNAM a publié un "point d'information" de 11 pages, intitulé "Recours aux soins médicaux : d’importantes différences selon les régions". Vous le trouverez dans son intégralité ici :

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Recours_aux_soins_medicaux__vdef.pdf

Ce texte donne les enseignements d'une étude portant sur le recours aux soins selon les régions, indépendamment de l'âge de la population. Je citerai ici les conclusions :

"A structure d’âge comparable, le niveau global de recours aux soins varie de 26% entre régions extrêmes (Provence Alpes Côte d’Azur d’une part, Pays de la Loire d’autre part).

Les régions où les dépenses sont plus élevées sont-elles celles où on est le plus malade, et où donc les besoins de soins sont les plus importants ? Il est difficile, on le sait, d’appréhender de manière synthétique et globale l’état de santé d’une région. Si l’on retient la mortalité comme un indicateur approché de cet état de santé, on constate en tous cas une faible corrélation avec le niveau de consommation médicale : ainsi les régions Provence Alpes Côte d’Azur et Languedoc Roussillon ont un niveau de recours aux soins supérieur de 26% et 24% respectivement par rapport à la région Pays de Loire alors que leurs niveaux de mortalité sont proches.

La corrélation apparaît cependant plus forte avec les seuls soins hospitaliers. Des régions telles que la Lorraine, la Picardie et le Nord Pas de Calais ont à la fois les plus fortes consommations hospitalières et les taux de mortalité les plus élevés. Néanmoins, même là, on observe des niveaux de recours aux soins variables à état de santé (appréhendé par la mortalité) identique.

A l’heure actuelle, il ne semble pas y avoir de lien fort entre le recours aux soins de ville et aux soins hospitaliers, au sens où une dépense élevée sur l’un des deux segments serait compensée systématiquement par une dépense plus faible dans l’autre. En fait, toutes les situations coexistent. Certaines régions présentent des niveaux élevés de recours à la fois aux soins de ville et aux soins hospitaliers (Champagne-Ardenne, Bourgogne, Franche-Comté, Basse et Haute Normandie), d’autres, à l’inverse, ont des niveaux de consommation plus faibles que la moyenne pour les deux types de soins (Pays de la Loire, Poitou-Charentes, Centre, Auvergne, Bretagne, Limousin et Rhône-Alpes).

La corrélation de la consommation médicale des patients de la région avec l’offre de soins disponible dans la région est plus marquée pour les soins de ville que pour les soins hospitaliers. Pour ces derniers, les flux de patients entre régions sont en effet importants, et de ce fait les écarts de recours aux soins ne recouvrent toujours pas les écarts de capacités d’offre de soins. A titre d’exemple, la Picardie, et dans une moindre mesure la Bourgogne présentent des consommations moyennes de soins hospitaliers supérieures à la moyenne nationale, alors que leur offre est inférieure à la moyenne. Certaines régions comme l’Ile de France, l’Alsace ou le Limousin ont des capacités de production de soins qui excèdent leurs consommations régionales et traitent des patients venant d’autres régions.

L’ampleur des écarts de consommation médicale interroge : 20% pour l’hospitalisation, 40% pour les soins ambulatoires, 26% sur l’ensemble du recours aux soins. Ces écarts ne prennent pas en compte les différences de coûts et de tarifs hospitaliers qui peuvent exister par ailleurs.

D’où viennent ces écarts ? Quelles sont les différences de prises en charge pour une même pathologie ? Ces différences recouvrent-elles des variations de qualité des soins ? Des analyses sont en cours pour explorer ces questions à partir d’une décomposition plus fine de la consommation globale. D’ores et déjà des travaux antérieurs donnent quelques pistes, car les variations globales que l’on observe ici recoupent celles que l’on a pu identifier sur des postes particuliers : on sait par exemple que les durées de kinésithérapie après une opération, les prescriptions d’arrêts de travail pour une même pathologie ou les taux d’hospitalisation pour certaines interventions chirurgicales varient considérablement sur le territoire, sans justification médicale démontrée. On a pu montrer aussi que la qualité du suivi de certaines pathologies chroniques comme le diabète n’est pas forcément meilleure dans les zones à forte consommation de soins. Si ces résultats sont confirmés, il y a là des pistes pour réaliser des gains d’efficience importants dans notre système de soins.

La grande hétérogénéité de la répartition de la consommation médicale entre soins ambulatoires et soins hospitaliers est aussi une source d’interrogation. Elle montre que notre système est insuffisamment organisé, et plaide pour faire évoluer les structures de soins, partout, dans le sens d’une optimisation des ressources et du meilleur rapport coût-qualité."

Autre passage à soumettre à votre sagacité, pris dans la page 6. Après avoir démontré que ce n'est pas parce qu'on consulte beaucoup qu'on est mieux soigné, les auteurs de l'étude montrent où ils veulent en venir :

"La consommation élevée de soins de ville dans le sud de la France peut être mise en parallèle avec la forte densité de médecins libéraux dans ces régions. Alors que la moyenne nationale est de 99 omnipraticiens pour 100 000 habitants, les départements du sud de la France disposent de plus de 110 médecins pour un même nombre d’habitant. De même les médecins spécialistes libéraux sont plus nombreux dans ces régions notamment en Provence Alpes Côte d’Azur et en Aquitaine."

Cette publication a été fortement reprise dans les médias. Une recherche sur Google vous le montrera. A mon sens, le but des auteurs n'était pas innocent. Il consistait à insinuer dans les esprits au moins deux chevaux de bataille actuels de la CNAM :

1. Il est illogique que les gens se soignent plus, donc dépensent plus, sans que l'on puisse prouver qu'ils sont mieux soignés. Il faut donc harmoniser les pratiques. Les kinés en savent quelque chose, avec les référentiels. Peut-être qu'un jour, on nous dira qu'une rééducation de la dyslexie ne doit pas dépasser x séances et/ou x mois. Ce sera présenté comme une rationalisation.
   
2. Dans le sud, l'offre de soins est plus importante et la demande de soins également, sans raison objective, puisque l'âge des patients a été intégré dans les calculs. Il faut donc harmoniser la densité des professionnels de santé, par exemple en restreignant la liberté d'installation.

Ce genre d'études, avec leurs messages subliminaux, permet de savoir à quelle sauce on veut nous manger. C'est déjà ça... Depuis 30 ans que je suis ces question de loin, puis de près, je me suis aperçu d'une chose : la Sécurité Sociale a des politiques qui changent au fil du temps, comme ses dirigeants. Ils passent, nous restons. La réussite relative de la FNO a donc consisté à faire le gros dos pendant chaque orage, lâcher un peu de grain à moudre (ex : le critère des 40 000 AMO annuels à ne pas dépasser) en attendant l'averse suivante. A l'heure actuelle, que vaut-il mieux lâcher ? des référentiels ou la liberté d'installation ? à moins que ce ne soit un renoncement sur les études de 5 ans ?

En tout cas, il n'est nullement question d'avancée, mais de choix entre plusieurs reculs. Ca fait 30 ans que ça dure... Mais maintenant, la CNAM utilise les médias pour mettre l'opinion de son côté en publiant des études dans les médias de masse. C'est de bonne guerre, me direz-vous.

JE SUIS RIIIIIIIICHE !!!!

C'est du moins ce que pense M. Roland Muzeau, député des Hauts de Seine et membre du groupe Gauche Démocratique et Républicaine. Ne soyez pas jaloux, ô fidèles lecteurs paramédicaux libéraux : pour ce digne représentant du peuple, vous êtes tous riches aussi. De surcroît, vous êtes coupables d'un lobbying éhonté visant à obtenir une réforme de votre taxe professionnelle, comme tout le monde.

L'UNAPL a mis en ligne un extrait du débat parlementaire sur la loi de finances 2010, où le député UMP Charles de Courson cherchait à rétablir un peu d'équité en nous faisant bénéficier d'une baisse de la taxe professionnelle. Après une discussion qui a fini par ressembler à une négociation dans les souks de Marrakech, nous sommes restés les dindons de la farce, comme on pouvait s'y attendre. La raison principale du refus de la ministre est le coût budgétaire que notre exonération entraînerait. Charles de Courson a même tenté d'asseoir la taxe professionnelle sur 5,4% de nos recettes au lieu de 6%, mais rien n'y a fait. C'eût été pourtant une mesurette symbolique, qui eût permis au Pouvoir d'affirmer que tout le monde montait dans le train de la réforme. Mais il semble bien que nous resterons à quai. Ce n'est pas un oubli, c'est une exclusion volontaire.

Outre cette perspective que je vous annonçais depuis quelques posts, j'ai pioché un échange fort navrant :

Mme Arlette Grosskost. UMP app Haut-Rhin : Je partage l’avis de M. de Charrette. Vous parlez, madame la ministre, de la perte de l’espérance d’un gain, mais les professions libérales créent beaucoup d’emploi et aujourd’hui, l’emploi est notre première préoccupation.

M. Roland Muzeau. GDR Hauts de Seine : C’est le lobbying des riches qui vous intéresse !

Voilà comment nous sommes vus :-(
Moi qui ai un tarif horaire plus bas que celui de mon garagiste (alors que j'ai dû attendre l'âge de 22 ans pour commencer à gagner ma vie et lui 16), je suis riche, donc exploiteur, bien sûr. Et vous aussi.

Cliquez ici pour lire l'ensemble de cette discussion.
Cliquez ici pour lire le débat en commission, permettant de comprendre (si ce n'est "admettre") le point de vue de Gilles Carrez et de Christine Lagarde.

Professionnels Libéraux : les hommes invisibles

Le 5 octobre, j'ai expliqué comment la taxe professionnelle allait être réformée... sauf pour nous, les libéraux.

Un nouvel épisode de ce feuilleton a eu lieu hier à l'Assemblée nationale : les députés ont renoncé à revenir sur l'exonération de taxe professionnelle pour les entreprises réalisant moins de 500000 € de chiffre d'affaires. L'amendement Carrez, voté en commission prévoyait pourtant d'abaisser ce seuil à 152 000 €. Mais dans la négociation entre les députés (UMP) et le gouvernement (UMP), cet amendement a été supprimé. La raison officielle, fournie par Jean-François Copé, est la suivante : "A partir du moment où nous avons des PME qui sont créatrices d'emplois, nous allons veiller à ce qu'elles soient totalement exonérées de taxes professionnelle." Vous en saurez plus sur cette négociation en cliquant ici.

Malheureusement pour nous, nous ne sommes pas vus comme des créateurs d'emplois. Nous créons pourtant... le nôtre, nous employons parfois une secrétaire et une personne pour l'entretien. Mais quoi qu'il en soit, nous restons les dindons de la farce, comme je le disais le 5/10. L'UNAPL n'a pas tardé à réagir et a publié ce matin le communiqué suivant :

Projet de réforme de la taxe professionnelle :
l’UNAPL souhaite être autant écoutée que les organisations patronales à l’origine du retrait de l’amendement Carrez

L’UNAPL constate que le gouvernement a plié sous la pression des organisations patronales pour faire retirer l’amendement Carrez. L’UNAPL et les 500 000 entreprises de profession libérale qu’elle représente, restent des laissées-pour-compte dans les débats à l’Assemblée Nationale.Pourtant, les professions libérales offrent des services de proximité, participent au maillage du territoire et sont à l’origine de plus de 1,6 millions d’emplois.

L’UNAPL s‘élève contre le retentissement de cette « reculade » alors que les medias restent silencieux sur les risques induits par la réforme de la TP à l’encontre des professions libérales de moins de 5 salariés installées en BNC et des redevables relevant du régime de droit commun (sociétés de capitaux, exploitants individuels imposés dans la catégorie des BIC et exploitants individuels imposés dans la catégorie des BNC employant plus de cinq salariés).

Rappelons que ces entreprises seront taxées sur 6% de leur chiffre d’affaires, alors que celles employant plus de 5 salariés ou exerçant en société bénéficieront d’un régime fiscal beaucoup moins lourd.

« Alors que le projet gouvernemental crée une discrimination flagrante au détriment de quelques 500 000 entreprises de professions libérales, la Commission des finances de l’Assemblée nationale n’a pas cru devoir lui apporter les retouches demandées par l’UNAPL », s’étonne Olivier Aynaud.

Depuis l’annonce de la réforme, l’UNAPL demande un alignement du régime de ces dernières sur celui des autres TPME et donc une suppression de la base « recettes » qui, pour elles seules, s’ajoute à la base valeur locative des locaux.

L’UNAPL, qui n’a qu’un seul mot d’ordre – «Equité et Règles d’imposition identiques pour tous» - va poursuivre son action et mobiliser ses syndicats adhérents et échelons territoriaux afin de rétablir l’équité entre toutes les entreprises de profession libérale.



La parole est au Sénat, maintenant. En tant qu'émanation des élus locaux, la Haute assemblée va s'intéresser de près au dossier. Mais je doute qu'elle le fasse en pensant à nous.

SCPI : bon placement, mais pas le moment

Lundi, le site web de la revue Le Revenu a publié une note intéressante sur les SCPI, placement qui reste fort méconnu mais que les fidèles lecteurs de ce blog connaissent bien. Je rappellerai juste que ce sont des sortes d'associations de milliers de propriétaires qui achètent des biens immobiliers commerciaux ou de bureaux. Lorsqu'ils achètent des habitations, c'est dans le cadre d'une SCPI défiscalisante, comme les récentes SCPI en loi Scellier. L'énorme avantage de ce placement réside dans la possibilité d'acheter ses parts à crédit, ce qui fait bénéficier d'un effet de levier qui dope énormément le rendement. Elles permettent aussi aux petits épargnants d'accéder aux locaux commerciaux, plus rémunérateurs que les logements. Enfin, elles dégagent les propriétaires de tout souci de gestion, puisque c'est une société spécialisée qui s'en occupe. Mais bien évidemment, tout cela n'est pas sans risque : il faut savoir sélectionner les bonnes SCPI. Vous pouvez cliquer sur ce lien pour avoir la liste des posts que j'ai consacrés à ce type de placement. Mes cinq articles de novembre 2008, plus particulièrement, tentaient d'expliquer les choses concrètement. Voici donc ce que disait Le Revenu, lundi :

"SCPI Attendez un peu avant de souscrire La valeur des parts des SCPI n'a baissé que de 5% en 2008 et montre actuellement une bonne résistance. Raison de plus pour investir avec prudence. Notamment dans l'immobilier de bureau le plus sensible à la conjoncture économique.

C'est l'un des placements préférés des retraités qui ont besoin de revenus complémentaires. Et pour cause: ces dix dernières années, les SCPI ont rapporté 11,9% (loyers + évolution du prix des parts), en moyenne! Sur vingt ans, la performance est moins flatteuse, mais reste correcte: + 5,3%. De quoi s'agit-il? De sociétés qui investissent dans des bureaux, des entrepôts et des locaux commerciaux, puis qui les louent et reversent les loyers, en général chaque trimestre, à leurs propriétaires.

Bref, vous détenez un placement dans l'immobilier, sans les tracas habituels ni la paperasse. Mais est-ce le bon moment pour investir dans une SCPI? En 2008, la valeur des parts a diminué de 5%. Et rien ne permet d'affirmer que la baisse est finie,même si, au premier semestre, on note un rebond de 1,8%. Prudence, en particulier, avec les SCPI spécialisées dans les bureaux, les plus sensibles à la conjoncture économique. Celles spécialisées dans les locaux de commerce devraient mieux résister. Méfiez-vous de certaines SCPI qui, comme BTP Immobilier, sont confrontées à des problèmes de liquidité : des détenteurs de parts n'arrivent pas à vendre depuis Noël 2008.Ceux de Sélectinvest 1 n'ont pas pu les céder entre Noël et juillet 2009. Attention enfin aux SCPI fiscales (telles les SCPI Scellier), spécialement conçues pour attirer les épargnants qui s'estiment trop imposés. Mieux vaut une bonne SCPI classique, d'autant que vous pouvez l'acheter à crédit et déduire les intérêts de vos revenus fonciers. Ce placement permet de nombreux montages patrimoniaux. Pour préparer votre succession, vous pouvez, par exemple, démembrer les parts en gardant l'usufruit, et en donnant à vos enfants la nue-propriété. Ainsi, à votre décès, ils héritent des parts en exonération de droit."

Devons-nous devenir des desperados ?

Depuis l'ouverture de ce blog, j'ai eu plusieurs occasions de déplorer l'évolution scandaleuse de nos revenus. Je ne l'écrirai jamais assez : nous avons perdu 30% de pouvoir d'achat depuis le début des années 80.

Les commentaires laissés sur mon dernier post m'ont donné à réfléchir sur le thème suivant : quand la législation devient injuste, est-il moral de la contourner ? On peut réfléchir sur le principe lui-même, mais aussi sur ses conséquences dans le cas présent.

Cette question est la base du Gaullisme. Ce courant de pensée est maintenant reconnu par tout un chacun, au fur et à mesure que le temps passe. Plus généralement, les actions illégales sont jugées normales voire salvatrices quand leur auteur gagne à la fin : la victoire justifie la transgression.

C'est aussi ce qui permet aux associations d'aide aux immigrés clandestins de justifier certaines actions et de s'exclamer contre l'application des lois votées par le Parlement. Il est impossible que toutes ces personnes soient malhonnêtes. Elles agissent donc en pensant sincèrement faire le bien, ce qui prouve que légalité et moralité sont deux concepts différents.

En appliquant le raisonnement ci-dessus, certains collègues sont tentés de ne plus respecter la réglementation. Ils commencent par ne pas observer le délai de 15 jours pour une demande d'entente préalable. Puis ils glissent doucement vers les AMO 15 à 30 minutes au lieu de 45, "parce que le patient est fatigable". Certains trouvent aussi normal de facturer et d'établir une feuille de soins pour une séance non décommandée 24 heures à l'avance. Surtout si le patient est à 100% ou bénéficiaire de la CMU, bien sûr. Le tiers-payant total, favorisé actuellement par les mutuelles, ouvre de grandes perspectives à ces margoulins. Notez que les kinésithérapeutes, comme les médecins, n'ont plus le droit de facturer un rendez-vous non honoré, même sans établir de feuille de soins. Leur code de déontologie le leur interdit (médecins : Article R4127-53 du Code de la Santé Publique ; kinés : Article R4321-98). Il est certain que ces exemples sont illégaux, mais agir de la sorte est-il moral ?

Chacun place le curseur de la moralité où il veut, en fonction de son vécu et de sa conscience. Je pense que le moindre irrespect de notre nomenclature ou du code de la Sécurité Sociale est un scandale, malgré la manière dont nous sommes traités par les autorités de ce pays. C'est l'argent des Français qui nous fait vivre. La manière dont il est géré est décidée principalement par les députés, élus par les Français. Les seules armes honnêtes dont nous disposions pour modifier l'ordre des choses sont le bulletin de vote et le lobbying syndical. Celui qui s'arroge le droit de braver la réglementation vole la population de ce pays et nie les fondements de la démocratie. Ce que j'écris est grandiloquent, mais si on admet le fait de vivre en société, la loi doit être la même pour tout le monde. Il est illogique de reprocher aux élites de se placer au-dessus des lois (ce reproche est dans l'air du temps) et de chercher à le faire soi-même.

Mettons maintenant l'aspect moral de côté : pour moi, contourner la loi est un raisonnement à courte vue. Bien entendu, il faut considérer le risque d'être repéré et sanctionné (éventuellement déconventionné si les faits sont graves). Mais ce risque est admis par les contrevenants, comme par ceux qui téléphonent au volant. A long terme, le gros souci sera la dégradation de l'image du praticien, puis de la profession entière, auprès de la population. Autrement dit, cela revient à scier la branche sur laquelle nous sommes assis. Constatons d'ailleurs que notre branche n'est pas la plus inconfortable qui soit, si on la compare par exemple avec celle des Belges ou des Anglais.

Restons donc droits dans nos bottes, malgré le mépris des autorités. Nous avons perdu l'eldorado des années 70, mais ce n'est pas une raison pour nous transformer en desperados.

Le cri de Rahan

La semaine dernière, la FNO (Fédération Nationale des Orthophonistes) a publié un communiqué que je vous livre :

"Le conseil d’administration de la Fédération Nationale des Orthophonistes réuni à Paris les 2, 3 et 4 octobre 2009, a fait le point après l’ouverture des négociations conventionnelles avec l’UNCAM.

Le conseil d’administration a affirmé sa volonté de voir pris en compte, dans ces négociations, le respect de l’ensemble de leurs engagements par les orthophonistes dans le contrat conventionnel depuis 2002, date du dernier accord portant sur la revalorisation de la lettre clé des orthophonistes.

Tous les orthophonistes exercent dans le cadre conventionnel en pratiquant les tarifs opposables, les dépassements d’honoraires sont marginaux dans la profession, les outils conventionnels ont été mis en oeuvre avec un suivi régulier de l’application de la convention par les Commissions Paritaires Départementales, la formation continue conventionnelle connaît un taux de remplissage de 98%, témoignant ainsi de l’importante implication des orthophonistes dans la formation continue, le contrat de bonne pratique qui associe le respect de l’architecture rédactionnelle de compte rendu de bilan et l’obligation de formation continue conventionnelle est signé par près d’1/4 des orthophonistes.

Le conseil d’administration de la Fédération Nationale des Orthophonistes a jugé que la seule revalorisation de la nomenclature, intervenue depuis le dernier accord tarifaire, n’était pas de nature à compenser l’absence de revalorisation de la lettre clé au regard des efforts fournis par la profession et au respect des engagements conventionnels pris en 2002. Le conseil d’administration de la Fédération Nationale des Orthophonistes demande que ces éléments soient reconnus par l’UNCAM dans la négociation conventionnelle et qu’il en soit tenu compte pour une légitime augmentation de la valeur de la lettre clé."

Lien original de ce communiqué : http://www.cnps.fr/images/cnps_express/cnps_express_2009/1009/fno_cp_091006.pdf

Ce texte rassurera peut-être ceux (j'en connais) qui commençaient à penser que ce syndicat ne s'intéressait plus qu'au passage des études à 5 ans et à la gratification des stagiaires. Un retour aux fondamentaux est toujours salutaire.

Reste à savoir si cela peut avoir la moindre influence sur l'UNCAM et le gouvernement. La dernière augmentation significative avait été liée à l'instauration du suivi individuel de l'activité, à travers 5 critères (que j'avais détaillés ici). L'élément le plus navrant était le fait que l'on fût soupçonné de malversations si on travaillait beaucoup. Le comble fut de voir la FNO défendre ce critère et présenter cette négociation comme une grande victoire, associée à une augmentation de l'AMO qui ne rattrapait même pas l'inflation des années précédentes.

Pour espérer voir un jour un AMO à 2,50 € et une FNO poussant à nouveau le cri de Rahan, il est probable que nous devrons avaler une nouvelle couleuvre. On parle par exemple d'un renoncement à la liberté d'installation, dont j'ai déjà parlé ici. Les infirmiers ont été augmentés cette année de cette manière.

Vide-grenier orthophonique

Une consoeur vient d'avoir une excellente idée, je la laisse parler:

"Voilà plusieurs mois que ça me titillait et je l'ai fait ce soir. On a tous sur nos étagères du matériel dont on ne sert pas, soit parce qu'on n'a pas accroché, soit pas que ça fait double emploi, soit ... Les petites annonces trouvées ci et là ne me parlent pas, sans descriptif de l'objet en question, j'ai du mal à me lancer à acheter les yeux fermés. Je viens donc de créer un forum où nous pourrions mettre des annonces de vente et de recherche de livres, de jeux, de tests. Si ça vous intéresse, je vous attends pour rendre ce forum actif et plein de trouvailles."

Ce forum a été créé samedi, il prend déjà son envol. Voici l'URL à mettre dans vos signets de toute urgence :

http://bricabracortho.forumactif.net/

Du cri au discours

Juste pour tenter de vous faire rire un peu en ce looooooong mercredi, voici un pastiche de l'affiche du congrès "Oralitude, du cri au discours" qui aura lieu à la Guadeloupe dans deux semaines. Cliquez dessus si vous voulez agrandir.

Taxe pro : Les dindons de la farce

Comme vous le savez sûrement, le président de la République a annoncé la suppression de la taxe professionnelle pour l'an prochain. En l'écoutant parler ce soir-là, j'ai eu l'impression d'avoir un peu gagné au loto. Comme tout gagnant, je commençais à réfléchir à ce que j'allais m'offrir avec les 1200 euros annuels que je verse au titre de cette taxe. On nous demande de consommer pour soutenir la croissance ? Eh bien j'allais le faire. Malheureusement, à 39 ans, il me restait encore une once de candeur, ou de naïveté (rayez la mention inutile).

J'aurais pourtant dû me méfier. Dès la fin de l'interview du président, les chaînes d'information montraient des élus locaux qui expliquaient qu'on ne pourrait pas supprimer cette taxe qui leur était indispensable. Il faut dire qu'on a une foule d'élus locaux, dans ce pays, avec toutes les structures que nous devons financer : commune, communauté de communes, département, région. Dès qu'on parle de supprimer un échelon de cette pyramide ridicule vue de l'étranger, quelqu'un vient expliquer que ce n'est pas possible. Par exemple, on nous dit que le département ne peut pas être supprimé parce qu'il gère le RSA. Pourquoi la région ne pourrait-elle pas le faire ? On ne peut pas non plus supprimer la commune, "parce que les Français y sont attachés". Voilà un argument particulièrement fallacieux : si l'on écoutait réellement la volonté des gens, nous aurions toujours la peine de mort, peut-être aussi l'Algérie française, mais pas le traité de Lisbonne. La question de savoir si le peuple a toujours raison est un autre vaste débat.

Revenons à la taxe professionnelle : puisqu'on nous dit que nous tenons à tous nos échelons locaux, il nous faut payer pour assurer leur train de vie. A titre privé, nous les finançons principalement avec la taxe d'habitation, la taxe foncière et les droits de mutation. Mais la taxe professionnelle ne peut pas être totalement supprimée sans les forcer à rogner sur leurs dépenses. Et l'Etat ne veut et ne peut pas compenser intégralement.

Donc la taxe va changer de nom et être allégée, comme l'a encore confirmé M. Sarkozy ce matin. Après en avoir supprimé la partie basée sur la masse salariale (une hérésie économique), le gouvernement va annuler la partie assise sur les investissements, qui était une autre balle dans le pied que le pays se tirait à lui-même. Il ne resterait alors que la parties basées sur la valeur locative des locaux et celle assise sur la valeur ajoutée, donc sur l'activité de l'entreprise. Cette dernière part verrait d'ailleurs son taux d'imposition augmenter.

Concernant les libéraux que nous sommes, il n'y aurait donc aucun allégement, puisque notre taxe professionnelle est déjà basée sur la valeur locative de notre cabinet et sur 6% de notre recette. La part liée aux investissements n'existe pas pour nous. Pire : l'augmentation du taux d'imposition pourrait même conduire à une augmentation !

Voilà pourquoi les représentant des libéraux (ex : UNAPL, CNPS, FNO) s'alarment depuis quelques semaines. Vous trouverez le communiqué de la FNO en cliquant ici.

Nous nous consolerons en rappelant que la taxe professionnelle des libéraux a déjà fortement baissé pendant la présidence de M. Chirac, qui avait progressivement ramené la base d'imposition de 10% des recettes à 6%. Mais ce coup-ci, il semble bien que nous verrons passer les allègements fiscaux sous notre nez sans avoir le droit d'y goûter. Le plus frustrant, c'est d'y avoir cru un instant.